[%header_umum%]

Nomor : {surat_nomor} Malang, [%surat_tanggal%]
Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Pemindahbukuan (Pbk)

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.p. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Madya Malang

Komplek Araya Business Centre Kav.1

Jl. R. Panji Suroso, Malang – 65126

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Adrian Suharko
NPWP : 08.727.373.6-623.000
Alamat : Lembah Dieng F. 1 – 2 B RT. 07 RW. 05 Pisang Candi, Sukun, Malang
Nomor Telepon : 08113601188
Bertindak Selaku :
 
 Penyetor/Wajib Bayar
 
 
 Pemungut Pajak
Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:
Nama : PT Perusahaan Industri dan Dagang Ongkowidjojo
NPWP : 01.123.037.2-651.000
Alamat : Jl. Kolonel Sugiono No. 28/80, Malang
Jenis Pajak : ................. Kode Jenis Pajak :
 
 Kode Setoran :
 
Masa / Tahun pajak : ……. /……….
No.Ketetapan / Keputusan / Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah Bayar/Setor : Rp.
Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : PT Perusahaan Industri dan Dagang Ongkowidjojo
NPWP : 01.123.037.2-651.000
Alamat : Jl. Kolonel Sugiono No. 28/80, Malang
Jenis Pajak : ................. Kode Jenis Pajak :
 
 Kode Setoran :
 
Masa / Tahun pajak : ……. /……….
No.Ketetapan / Keputusan / Putusan : -
Nomor Objek Pajak : -
Jumlah yang dimohonkan Pemindahbukuan : Rp.

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya…………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

  Hormat kami,
   
  Andrian Suharko
  Direktur Utama
Keterangan:
1. Beri tanda X pada
 
 Yang sesuai
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.