[%header_umum%]
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor: {surat_nomor}
Pada hari ini, ………………… tanggal …………………………..bertempat di PT ONGKOWIDJOJO, Jalan …………………………………….No……………. telah dilakukan pemeriksaan yang dilakukan oleh dan kepada ;
| 1. | Nama | : ... |
| Jabatan | : ... | |
| Bertindak untuk dan atas nama PT. ONGKOWIDJOJO, yang melakukan pemeriksaan selanjutnya disebut Pengusaha | ||
| 2. | Nama | : ... |
| Jabatan | : ... | |
| Bertindak untuk nama sendiri, yang diperiksa selanjutnya disebut Pekerja | ||
| Perihal : …… | ||
| 1. | Pengusaha | : ... |
| Pekerja | : ... | |
| 2. | Pengusaha | : ... |
| Pekerja | : ... | |
| 3. | Pengusaha | : ... |
| Pekerja | : ... | |
| Kesimpulan : | ||
| 1. ... | ||
| 2. ... | ||
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
| Malang, [%surat_tanggal%] | |||
| ________________ | ________________ | ||
| Saksi-saksi : | |||
| 1. (.................................) | ________________ | 2. (.................................) | ________________ |