[%header_umum%]

Nomor : {surat_nomor}
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Hal : Permohonan penerbitan PR-4 atas kelebihan
    Pembayaran pajak rokok

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Pengawasan dan Pelayanan
Bea dan Cukai Tipe Madya Cukai
Malang
 

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya dokumen CK-3 nomor ………………..tanggal ……………..dengan ini kami:
Nama : Adrian Suharko
Jabatan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : PT.Ongkowidjojo
NPWP perusahaan : 01.123.037.2.651.000
Alamat perusahaan : JL. Raya Gadang No.22 Malang
NPPBKC : 0706.1.3.0088
           Mengajukan permohonan penerbitan PR-4 atas kelebihan pembayaran pajak rokok dengan rincian sebagai berikut :
Seri
Jumlah
(Keping)
HJE Tiap
Kemasan
Tarif
Cukai
Rp/Btg
Isi Tiap
Kemasan
(BKC)
HJE (Rp.)
Jumlah
Nilai Cukai
Nilai Pajak Rokok Yg Dimohonkan Pengembalian
               
               
               
               
   
Jumlah
      

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasama yang telah diberikan, kami ucapkan terima kasih.

  Dibuat di Malang
  Pada Tanggal ……………
  Pengusaha
  ( Adrian Suharko )
  Direktur Utama